第一章  總  則

第一條  根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險製度的決定》（國發〔1998〕44號）、《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體製改革的意見》（中發〔2009〕6號）等法律、法規和政策的有關規定，按照《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關於印發廣西北部灣經濟區同城化發展推進方案的通知》（桂政辦發〔2013〕39號）的要求，製定本辦法。

第二條  職工基本醫療保險堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”方針；堅持根據經濟社會發展水平合理確定基本醫療保障水平的原則；堅持城鎮所有用人單位及其職工應當參加職工基本醫療保險，基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納原則；堅持屬地管理原則；堅持基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合原則；堅持基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結餘的原則；堅持權利與義務相對等原則；堅持統籌協調，做好各類醫療保障製度之間基本政策等銜接的原則。個人不得重複參保和重複享受待遇。

第三條  職工基本醫療保險實行市級統籌，條件成熟時實行自治區級統籌。縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域內的職工基本醫療保險管理工作。

第二章  參保範圍

第四條  用人單位及其職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照規定共同繳納基本醫療保險費。

第五條  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日製從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）可以參加職工基本醫療保險，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。進城務工的農村居民、被征地農村居民有用人單位的，隨同用人單位參加職工基本醫療保險。

第六條  在廣西北部灣經濟區內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、台灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員，應當按規定參加職工基本醫療保險。在廣西北部灣經濟區內用人單位依法招用的外國人、港澳台人員，應當按規定參加職工基本醫療保險。

第七條  一至六級殘疾軍人按規定參加職工基本醫療保險。

第三章  參保登記

第八條  用人單位和個人應按照規定，向當地社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記手續；新成立的用人單位，應當在成立之日起30日內辦理基本醫療保險參保登記手續。

第九條  用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在有關情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

第十條  用人單位在每月10日前向社會保險經辦機構報送當期參保人員增減（包括新錄用人員、新調入人員、辭退、調出人員、退休、死亡等變動）登記信息表，辦理相應變更手續。

第十一條  職工基本醫療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。

第四章  繳費基數

第十二條  用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數，職工以個人上年度工資收入為繳費基數; 當年繳費單位和個人工資總額有變動的，按新變動的工資總額申報繳費基數。職工個人工資收入高於上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資300％的，按300％計算；職工個人工資收入低於上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60％的，按60％計算。

第十三條  新成立用人單位或職工個人無法確定工資收入的，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。新參加工作或新調入用人單位的職工以本人當月工資收入為繳費基數，並按第十二條有關規定執行。

第十四條  靈活就業人員以上年度廣西城鎮單位在崗職工月平均工資60%為繳費基數。

第十五條  失業人員在領取失業保險金期間應參加職工基本醫療保險，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

第十六條  用人單位未按規定申報基本醫療保險繳費基數的，社會保險經辦機構暫按該單位上月繳費數額的110%確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，社會保險經辦機構按照上年度廣西城鎮單位在崗職工月平均工資為繳費基數核定應繳數額。

第十七條  用人單位及其職工補繳基本醫療保險費以辦理補繳手續當時統計部門最新公布的上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資為繳費基數。

第十八條  職工工資總額按國家規定的統計口徑確定。

第五章  繳費率

第十九條  用人單位及其職工應當參加“統賬結合”基本醫療保險，用人單位繳費率為8%，個人繳費率為2%；建立個人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療待遇。

第二十條  經認定為困難的用人單位，可選擇參加單建統籌基金，用人單位繳費率為5.6%，個人不繳費；不建立個人賬戶，享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療待遇。

參加單建統籌基金仍有困難的用人單位，可選擇參加住院醫療保險，用人單位繳費率為5%，個人不繳費；不建立個人賬戶，享受住院醫療待遇。

困難用人單位的認定條件、程序等，按照《自治區勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產監督管理委員會印發〈關於國有困難企業退休人員參加基本醫療保險有關問題的意見〉的通知》（桂勞社發〔2007〕197號）規定執行。

第二十一條  靈活就業人員可以選擇 “統賬結合（個人繳費率10％）”、單建統籌基金（個人繳費率5.6％）、住院醫療保險（個人繳費率5％）之一參加基本醫療保險，由個人全額繳費，享受相應的基本醫療保險待遇。

第二十二條  隨著經濟發展，並根據統籌基金收支結餘情況，用人單位和職工繳費率可適時調整。

第六章  繳費方式

第二十三條  基本醫療保險費按月征繳，用人單位應當在規定的期限內，按照社會保險經辦機構核定應當繳納的數額繳納基本醫療保險費。個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

第二十四條  靈活就業人員可以選擇按季、半年、年的第1個月內向社會保險經辦機構繳納基本醫療保險費。

第二十五條  從統籌地區規定用人單位及職工應參加職工基本醫療保險時間之日起，用人單位不按規定為職工辦理參保繳費的，應當為其補繳基本醫療保險費。並依照規定一次性清償其欠繳的基本醫療保險費及滯納金。

第二十六條  參保人員達到法定退休年齡並符合享受退休人員基本醫療保險待遇條件的，按照規定不再繳納基本醫療保險費。

第七章  基金配置

第二十七條  建立基本醫療保險基金。

（一）基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶基金構成。用人單位和職工共同繳納的基本醫療保險費一部分劃入個人賬戶，另一部分用於建立統籌基金。

（二）基本醫療保險基金存入財政專戶並實行預算管理，執行國家、自治區社會保險基金管理辦法。

第二十八條  建立個人賬戶。

（一）在職人員按本人繳費基數的3%劃入個人賬戶；符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員按上年度個人基本養老金或退休金的3.5%劃入個人賬戶。

（二）個人賬戶歸參保人員所有；參保人員轉移醫療保險關係的，個人賬戶餘額按規定轉移使用，無法轉移的，可一次性現金支付給本人；參保人死亡的，個人賬戶可依法繼承。

第二十九條  建立統籌基金。用人單位和職工共同繳納的基本醫療保險費按上述規定劃入個人賬戶後，餘下部分用於建立統籌基金。

第八章 享受待遇條件

第三十條  在職人員享受基本醫療保險待遇的條件。

（一）用人單位和個人當月按時足額繳納基本醫療保險費後，從當月起享受基本醫療保險待遇。

（二）因欠繳基本醫療保險費停止享受基本醫療保險待遇的用人單位和個人，在足額補繳基本醫療保險費及滯納金後，從當月起享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照《社會保險費申報繳納管理規定》提供擔保並簽訂延期繳納基本醫療保險費協議並按期補繳的，其職工在延繳期間發生的醫療費用統籌基金按規定予以支付。如用人單位沒有簽訂延期繳納基本醫療保險費協議的，欠費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

（三）新成立的用人單位初次參保，當月足額繳納基本醫療保險費的，從當月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員初次參保，從足額繳納基本醫療保險費之月計算，第3個月開始享受基本醫療保險待遇。

（四）參保後連續中斷繳費超過3個月再續保的人員，從足額補繳基本醫療保險費之月計算，第3個月開始享受基本醫療保險待遇。

第三十一條  退休人員享受基本醫療保險待遇的條件。

（一）參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫療保險費滿25年的，用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

（二）具有國家規定計算連續工齡或者工作年限、參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡退出工作崗位時基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計滿25年（其中實際繳費年限須滿5年以上）的，用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

（三）已按照《自治區勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產監督管理委員會印發〈關於國有困難企業退休人員參加基本醫療保險有關問題的意見〉的通知》（桂勞社發〔2007〕197號）、《自治區勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產監督管理委員會、監察廳關於妥善解決關閉破產國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》（桂勞社發〔2009〕238號）和當地有關規定，已享受退休人員基本醫療保險待遇的退休人員，用人單位和個人不再繳納基本醫療保險費。

（四）符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員，享受基本醫療保險待遇與用人單位繳費脫鉤。

第九章  繳費年限的計算

第三十二條  在統籌地區規定用人單位及職工應參加職工基本醫療保險的時間之前，職工在國有企業、縣級以上集體企業、機關事業單位工作期間，依照國家和自治區規定可計算的連續工齡或工作年限視同繳費年限。

第三十三條  退役軍人按照國家規定參加職工基本醫療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。

第三十四條  職工被判服刑、被勞動教養或受開除處分等之前的實際繳費年限和視同繳費年限應計為繳費年限。

第三十五條  領取失業保險金人員失業期間參加基本醫療保險繳費年限與失業前參加基本醫療保險繳費年限累計計算。

第三十六條  核定基本醫療保險繳費年限以年為單位，累計計算。

第十章  基本醫療保險支付

第三十七條  基本醫療保險支付範圍。

（一）符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的範圍。

（二）符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的範圍。

（三）符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的範圍。

第三十八條  基本醫療保險不予支付範圍。

（一）超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定範圍的醫療費用。

（二）應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫療費用。

（三）應當由第三人負擔的醫療費用。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，社會保險經辦機構有權向第三人追償。

（四）應當由公共衛生負擔的醫療費用。

（五）在境外就醫的醫療費用。

（六）法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。

第十一章  基本醫療保險待遇

第三十九條  門診醫療待遇。個人賬戶可支付以下項目，超支自理：

（一）門（急）診醫療費、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統籌基金起付標準以及應由個人自付部分的費用。

（二）購買、注射疾病預防接種的疫苗費用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮風疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等，按規定免費的除外）。

（三）購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用，在定點醫療機構進行健康體檢的費用。

（四）在同一統籌地區的直係親屬參加城鎮居民基本醫療保險所繳納的費用。

（五）掛號費、近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、複製片費、圖文報告費、煎藥費。

（六）參保人員參加基本醫療保險門診統籌的個人繳費部分（個人賬戶不足一次繳費額度的，不能從個人賬戶中部分支付）。

（七）由社會保險經辦機構統一辦理的大額醫療費用統籌、大病醫療救助保險（包括商業保險）等補充醫療保險應由個人繳費的部分。對在規定辦理大額醫療費用統籌等繳費時間內應繳未繳的分散居住退休人員，社會保險經辦機構可直接從其個人賬戶中扣繳，統一參加大額醫療費用統籌等。

第四十條  門診特殊慢性病醫療待遇。

（一）病種範圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫療待遇表。

（二）申報手續。由個人持門診病曆、檢查報告單、化驗報告單等材料向就診的二級以上定點醫療機構醫保辦（科）申報，定點醫療機構醫保辦（科）初審、匯總後，將資料統一交到社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構每季度組織醫療專家評審1次，從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會保險經辦機構指定的定點醫療機構治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審製，治療的定點醫療機構一年一定。

（三）待遇標準。經批準享受門診特殊慢性病（含2個病種以上）醫療待遇的參保人員，在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付範圍的醫療費用，在職人員統籌基金支付70％，退休人員統籌基金支付75％。統籌基金起付標準為100元/人·月，從符合統籌基金支付總額中扣除。

（四）最高支付限額。各病種實行統籌基金年度最高支付限額，詳見門診特殊慢性病醫療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。

（五）門診特殊慢性病的用藥範圍由自治區統一製定。

（六）門診特殊慢性病治療的醫療費與住院醫療費合並計算年度統籌基金最高支付限額。

第四十一條  門診特殊檢查、特殊治療待遇。

（一）支付範圍。符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》、單價在200元以上（含200元）的乙、丙類醫療服務項目。

（二）審批管理。參保人員門診需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫療服務項目，到定點醫療機構醫保辦（科）審批; 單價800元以上（含800元）的醫療服務項目，到定點醫療機構醫保辦（科）審核，報社會保險經辦機構審批。

（三）支付比例。門診特殊檢查、特殊治療的費用，在職人員統籌基金支付70％、退休人員統籌基金支付75％。

第四十二條  急診留觀醫療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫療機構急診觀察室進行的醫療。

（一）參保人員急診留觀醫療發生符合醫療保險支付範圍的醫療費，按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。

（二）急診留觀治療的醫療費與住院醫療費合並計算年度統籌基金最高支付限額。

第四十三條  住院醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付範圍的住院醫療費用，按如下辦法分擔支付。

（一）床位費支付標準。床位費由統籌基金支付30元/床·日。床位費低於標準的按實際數支付，高於標準的部分由個人支付。

（二）統籌基金最高支付限額以下的醫療費實行分擔支付，詳見統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表。

符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員，經社會保險經辦機構審批轉到北部灣經濟區外、自治區內，或轉到自治區外住院發生的醫療費，在上表規定基礎上，統籌基金支付比例分別降低5%、10％；未經社會保險經辦機構審批的，統籌基金支付比例分別降低10%、15％。

（三）統籌基金起付標準。年內第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。

（四）家庭病床。家庭病床適用於晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節損傷不能行動等行動不便、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續治療，符合住院條件的參保病人，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的，由本人書麵申請家庭病床，經具備開設家庭病床資格的定點醫療機構審核後報社會保險經辦機構審批同意，方可建立家庭病床。並納入服務協議考核範圍。

參保人員符合醫療保險支付範圍的家庭病床醫療費用，按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級及以下定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。家庭病床醫療費用實行限額結算，符合醫療保險支付範圍的醫療費用每人每天控製在150元以內。家庭病床每一治療周期不得超過90天，確需繼續治療的患者須重新申請辦理。費用在限額指標以內的據實結算，超過部分不予支付。

（五）年度統籌基金最高支付限額。參保個人在基本醫療保險參保年度內，統籌基金最高支付限額為統計部門最新公布的上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資的6倍。超過年度最高支付限額的醫療費，統籌基金不予支付，可通過建立大額醫療費用統籌等途徑解決，具體辦法由自治區人力資源和社會保障廳另行製定。

（六）跨年度住院醫療費結算。以出院結算的時間確定結算年度。

（七）出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。

（八）自費藥品及項目管理。定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫療費總額的5%。

（九）治療期限。參保人員長期住院治療的，每90天計為一次住院。參保人員在急診觀察室治療後直接住院治療的，住院從住入觀察室之日起計算。

第四十四條  凡符合享受退休人員基本醫療保險待遇條件的，均建立個人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫療待遇。

第四十五條  被判服刑人員，服刑期間不繳納基本醫療保險費，不享受基本醫療保險待遇。

第四十六條  被判服刑前已享受退休人員基本醫療保險待遇的人員，服刑期間不享受基本醫療保險待遇，刑滿釋放後繼續享受退休人員基本醫療保險待遇。

第四十七條  醫療費用結算方式。

（一）根據基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，實行預算管理和付費總額控製。具體辦法按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生廳關於開展基本醫療保險付費總額控製的實施意見》（桂人社發〔2013〕66號）有關規定執行。

（二）醫療保險費用結算實行以付費總額控製方式為主，以按項目、病種、人頭、床日付費等方式為輔的複合付費方式。

（三）參保人員在定點醫療機構發生的住院、門診特殊慢性病和門診醫療費用，屬於醫保統籌基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算；屬於個人支付的，由個人直接與定點醫療機構結算。

第十二章  補繳方式

第四十八條  累計繳納基本醫療保險費年限不滿25年的退休人員（包括未參加基本醫療保險的退休人員），由用人單位繳納的部分，應當由用人單位一次性補繳不足繳費年限的基本醫療保險費；不足實際繳費年限應由個人繳費的部分由用人單位按規定代扣一次性補繳。以個人身份參保的，由個人一次性補繳不足繳費年限時段的基本醫療保險費。

第四十九條  具有國家規定計算連續工齡或者工作年限的人員下崗後重新到用人單位就業的，在達到法定退休年齡時，基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計不滿25年的，在就業期間應參保而未參保的年限，由用人單位為其補繳基本醫療保險費; 涉及多個用人單位就業情形的，應根據其在各個用人單位就業不同時段、確定各個用人單位補繳基本醫療保險費年限的責任；無法追繳的，由個人一次性補繳不足繳費年限的基本醫療保險費。

第五十條  用人單位被依法撤銷、解散、破產、注銷和改製、合並、分立、轉讓時，未參加職工基本醫療保險的，應當先行辦理參保登記及繳費。

第五十一條  在執行《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關於完善職工基本醫療保險製度有關問題的通知》（桂人社發〔2012〕86號）之前，已實施關閉破產或改製的企業，未按企業實施關閉破產或改製方案規定足額繳納退休人員基本醫療保險費的，統籌地區社會保險經辦機構要追繳企業實施關閉破產或改製方案中規定應當繳納的基本醫療保險費。對已按企業實施關閉破產或改製方案足額繳納退休人員基本醫療保險費的，不再追溯原企業或其主管部門補繳基本醫療保險費和企業關閉破產或改製前應參保而未參保的年限。

第五十二條  具有國家規定計算的連續工齡或者工作年限、從未參加職工基本醫療保險的人員，應當在其戶籍所在地的統籌地區參加職工基本醫療保險。

第五十三條  具有國家規定計算的連續工齡或者工作年限、並有職工基本醫療保險實際繳費年限的人員，其戶籍所在地、基本養老金領取地、職工基本醫療保險參保地不同屬一個統籌地區的，原則上在符合戶籍所在地、基本養老金領取地、職工基本醫療保險參保地當中兩個條件的統籌地區參加職工基本醫療保險。

第五十四條  已在自治區行政區域外領取基本養老金的退休人員，不適用《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關於完善職工基本醫療保險製度有關問題的通知》（桂人社發〔2012〕86號）規定，應當在其領取基本養老金的所在地參加職工基本醫療保險。如其戶籍已落戶廣西、並在達到法定退休年齡退出工作崗位前己參加戶籍所在地職工基本醫療保險的，可按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關於完善職工基本醫療保險製度有關問題的通知》桂人社發〔2012〕86號文件第一條第（一）款的規定，足額繳納基本醫療保險費滿25年後才能享受退休人員基本醫療保險待遇。

第五十五條  補繳基本醫療保險費的繳費率，按補繳手續當年統籌地區規定的用人單位和職工個人的繳費率執行。

第五十六條  補繳的基本醫療保險費全部並入統籌基金，個人賬戶從補繳基本醫療保險費當月開始按月劃入。

第五十七條  補繳基本醫療保險費的年限計為實際繳費年限。補繳應參保而未參保繳費年限或達到法定退休年齡時按規定補繳基本醫療保險費年限期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第五十八條  已按有關規定繳納或補繳的基本醫療保險費不予退還。

第十三章  基本醫療保險關係轉移接續

第五十九條  參加職工基本醫療保險的個人，跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關係隨本人轉移，基本醫療保險繳費年限累計計算，各地應當互認，個人賬戶餘額按有關規定轉移。

第六十條  參加職工基本醫療保險的個人，跨統籌地區就業後，須在新就業地社會保險經辦機構登記參保繳費，再到原就業地社會保險經辦機構辦理基本醫療保險關係轉移手續。

第六十一條  已享受退休人員基本醫療保險待遇的退休人員不轉移基本醫療保險關係。

第十四章  附 則

第六十二條  廣西北部灣經濟區內各統籌地區的定點醫療機構和定點零售藥店實行互認。

第六十三條  中區直駐邕單位按照本辦法規定執行。

第六十四條  本辦法自2014年7月1日開始施行。原各市相關職工基本醫療保險文件同時廢止。今後國家、自治區有新規定的，從其規定。

本辦法由廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳負責解釋。