關於印發《蘭州市城鎮基本醫療工傷生育保險基金

支付審核辦法（試行）》的通知

各縣區醫保局、各科室：

為規範和完善社會保險基金支付審核流程，經我局8月4日局長辦公會議研究，通過了《蘭州市城鎮基本醫療工傷生育保險基金支付審核辦法（試行）》，現予印發，請遵照執行。

                                  蘭州市醫療保險局

                                  2014年8月8日

蘭州市城鎮基本醫療工傷生育保險基金

支付審核辦法（試行）

 

根據蘭州市基本醫療、工傷、生育保險市級統籌工作“統一政策、統一標準、統一基金管理、統一經辦流程”的要求，規範審核基金支出，現就基金審核支付工作中有關問題通知如下：

一、 審核範圍

在全市各級各類定點醫療機構、定點零售藥店發生的分別屬於基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付但未結算的醫療等費用；全市各級各類定點醫療機構發生但未結算的生育、工傷醫療費等費用；因生育、工傷而發生但未支付的產前檢查費、生育津貼、工傷夥食補助等費用。

二、審核內容

（一）定點醫療機構

主要審核醫療機構執行《蘭州市城鎮社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》情況，重點審核：

    1、結算方式。基本醫療保險結算方式要嚴格按照普通定額結算範圍、單病種結算範圍、特殊病種單獨結算範圍、特殊診療項目範圍等標準審核；生育保險主要審核特殊病種單獨結算方式的準確性。

2、住院標準。主要審核醫療機構對入院標準的執行情況。工傷病人的住院治療要符合工傷住院條件，舊傷複發要有明確的診斷意見。

3、檢查治療。要嚴格審核醫囑與清單、疾病、檢查、用藥的匹配性，抗生素使用要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行；長期門診處方開具要與審批項目一致；居民門診處方要與診療疾病一致；工傷病人的治療用藥必須與工傷部位及疾病相符；各種檢查和治療必須有相關陽性指征。

4、其他審核項目。主要審核入出院時間、住院天數與相關治療的匹配性；生育保險還要審核生育保健服務證、生育時間、胎兒數、胎次數、參保人員所在單位介紹信。

（二）定點零售藥店 

主要審核藥店執行《蘭州市城鎮社會保險定點零售藥店服務協議書》情況，重點審核處方藥品銷售資料和長期門診的發票、處方、清單；對一次性購藥金額在500元以上（含500元）等異常數據要查驗其相關資料。

（三）特殊疾病門診辦理

主要審核參保人員《蘭州市基本醫療保險特殊疾病門診審批表》、《蘭州市城鎮居民基本醫療保險特殊疾病門診申請表》所填信息內容，重點審核參保人員提供申請資料的真偽、申報病種與相關檢查指標項的匹配性，具體審核標準按特殊疾病門診辦理的有關規定執行。

三、審核方式與程序

各項基金的審核結算要采取縣區初審與市級複審相結合、審核病曆資料與審核其他資料相結合、醫保經辦人員審核與醫學專家審核相結合、普遍審核與重點審核相結合的方式進行，具體程序為：

（一）定點醫療機構

    1、各縣區醫保局應於每月15日前組織專家對本轄區內各定點醫療機構病曆、居民門診處方等資料進行審核，並將問題病曆、處方按要求填寫《蘭州市醫療保險定點醫療機構醫療費用審核表》、《蘭州市生育保險定點醫療機構醫療醫療費用審核表》、《蘭州市醫療保險定點醫療機構長期門診醫療費用審核表》；

    2、縣區醫保局經辦人員根據專家對病曆、處方資料的審核情況，對照三項目錄及出入院時間、住院天數與相關治療的匹配性進行費用審核，並整理專家對問題病曆、處方的審核意見，填報《蘭州市醫療保險定點醫療機構醫療費用審核匯總表》、《蘭州市生育保險定點醫療機構醫療醫療費用審核匯總表》、《蘭州市醫療保險定點醫療機構長期門診醫療費用審核匯總表》；

    3、市醫保局在縣區初審的基礎上，根據月度預警分析組織專家對重點醫院進行有針對性的審核，並將問題病曆、處方按要求填寫《蘭州市醫療保險定點醫療機構醫療費用審核表》、《蘭州市生育保險定點醫療機構醫療醫療費用審核表》；

    4、市醫保局經辦人員根據專家對病曆、處方資料的審核情況，對照三項目錄及出入院時間、住院天數與相關治療的匹配性進行費用審核，並整理專家對問題病曆、處方的審核意見，填報《蘭州市醫療保險定點醫療機構醫療費用審核匯總表》、《蘭州市生育保險定點醫療機構醫療醫療費用審核匯總表》；

    5、市醫保局各業務科室根據複核匯總情況對各縣區審核的準確率進行統計通報，並作為年終目標考核的依據；

    6、市醫保局各業務科室最終形成支付報表，進行費用支付。

（二）定點零售藥店

各縣區醫保局於每月15日前完成對本轄區內定點零售藥店的審核，主要是：

1、對個人賬戶資金、統籌基金支付項目進行審核，杜絕使用個人賬戶資金統籌基金購買治療用藥以外的非治療性物品；

2、對長期門診處方、清單、發票進行審核，將問題處方按要求填寫《蘭州市醫療保險定點零售藥店長期門診藥費審核表》、《蘭州市醫療保險定點零售藥店長期門診藥費審核匯總表》；

3、對異常結算數據進行審核，特別是對處方藥品的銷售情況進行詳細審核；

4、市醫保局在縣區初審的基礎上，根據月度預警分析對重點藥店進行有針對性的審核，並將問題病曆、處方按要求填寫《蘭州市醫療保險定點零售藥店長期門診藥費審核表》、《蘭州市醫療保險定點零售藥店長期門診藥費審核匯總表》；

    5、市醫保局各業務科室根據複核匯總情況對各縣區審核的準確率進行統計通報，並作為年終目標考核的依據；

    6、市醫保局各業務科室最終形成支付報表，進行費用支付。

市醫保局直接審核的“兩定”機構，縣區醫保局可不進行初審；各縣區上報每月結算報表將上述審核匯總表報市醫保局相關科室，做到基金結算支出應審盡審，切實保障基金運行安全有效。

本通知自印發之日起執行。