各縣（區）醫療保險局：

    為了嚴格執行社會保險政策規定，加強社會保險基金支付“防風險、反欺詐”監管工作，規範社會保險基金支付稽核管理，健全完善權力陽光運行機製，維護參保人員合法權益，根據《社會保險法》、《社會保險稽核辦法》、《蘭州市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》等規定結合工作實際，製定本規程。

一、稽核對象

(一)外部稽核。一是參保單位及參保人員；二是簽訂了服務協議的定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定”機構）。

(二)內部稽核。市、縣（區）醫療保險局監督檢查部門分別對其係統內部執行社會保險基金支出情況進行監督和檢查；市醫療保險局對縣（區）醫療保險局執行社會保險基金支出情況進行監督和檢查。

二、稽核的範圍和內容

社會保險基金支付稽核的範圍是全市各級各類“兩定”機構發生的分別屬於基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付且已結算的醫療等費用；全市各級各類定點醫療機構發生且已結算的生育工傷醫療費、產前檢查費等費用，因生育、工傷而發生且已支付的生育津貼、工傷夥食補助等費用。參保人員已享受的其他各項社會保險待遇。稽核的主要內容是：

(一)外部稽核。核查參保人員待遇享受情況；核查“兩定”機構執行醫療保險服務協議情況；核查參保人員、“兩定”機構是否存在欺詐、套取社會保險基金等的行為。

(二)內部稽核。核查醫療保險局內部對基金的支付環節是否符合國家、省、市相關法律法規和政策規定，是否存在不規範操作，是否存在基金安全隱患等。

三、稽核人員的權利和義務

（一）社會保險基金支付稽核人員開展稽核工作時，有權要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和複製與稽核相關的資料，對被稽核對象進行實地調查、詢問等。

（二）辦理稽核事務應當實事求是，客觀公正，不得利用工作之便謀取私利；保守被稽核單位的商業秘密以及個人隱私；為舉報人保密。

（三）被稽核對象對稽核調查結果持有異議，可以分別向市、縣（區）醫療保險局反饋或按照管理權限逐級向上級反映，申請複查。在接到稽核通知後15日內未提出書麵意見的，視同無異議。

（四）市、縣（區）醫療保險局及其稽核人員在履行職責中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，由同級人力資源和社會保障行政部門給予行政處分，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

四、稽核工作流程

(一) 疑點信息審核登記。社會保險基金支付稽核人員根據監控係統篩查出的疑點信息和重點監控指標進行綜合分析判斷，確認或剔除疑點信息；受理舉報投訴、轉辦交辦等外部渠道獲取的疑點信息。均需填寫《蘭州市社會保險基金支付疑點登記表》（附件1）。市醫療保險局受理但需要縣（區）醫療保險局核查的事項，由市醫療保險局下達《蘭州市社會保險基金支付督辦事項通知書》（附件2）。

（二）提前通知。市、縣（區）醫療保險局應在稽核檢查前3日向被稽核對象發出《蘭州市社會保險基金支付稽核調查通知書》（附件3），然後進行實地稽核或書麵稽核，特殊情況下的稽核也可以不事先通知。進行實地稽核時，應由兩名以上稽核人員到場，同時向被稽核對象出示公務證件和《蘭州市社會保險基金支付稽核調查通知書》。

(三)調查登記。社會保險基金支付稽核人員可通過約談、暗訪、走訪、審核病曆資料等方式進行稽核，並根據稽核情況，填寫《蘭州市社會保險基金支付稽核調查記錄》（附件4）、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查約談筆錄》（附件5）全麵記錄檢查中發現的問題，依法收集和保管證據材料（包括病曆、處方、發票、單據、賬簿、錄音、錄像、照片等）。

(四)告知結果。檢查完畢後，市、縣（區）醫療保險局應在一定時限內向被稽核對象下達《蘭州市社會保險基金支付稽核調查結果告知書》（附件6），聽取被稽核調查對象的陳述或申辯事實和理由，事實不成立或稽核證據不足的，可撤銷案件或重新核查。

(五)結果處理。稽核調查結果事實清楚、證據確鑿且經反饋無異議後，市醫療保險局要根據政策規定及《蘭州市城鎮社會保險定點醫療機構醫療服務協議書》、《蘭州市城鎮社會保險定點零售藥店服務協議書》等規定形成處理意見，下達《蘭州市社會保險基金支付稽核調查整改意見書》（附件7）、《蘭州市社會保險基金支付稽核處理決定書》（附件8）；對違規情形特別嚴重的，填製《蘭州市社會保險基金支付行政處罰建議書》（附件9），報市人力資源和社會保障局根據《社會保險法》的規定進行行政處罰；違法違規行為涉嫌犯罪，需要追究刑事責任的，由市醫療保險局向公安或檢察機關送交《蘭州市社會保險基金支付涉嫌犯罪案件移送書》（附件10），由司法機關依法追究刑事責任。所有需送達的稽核檢查文書，參照民事訴訟法有關送達的規定執行，填寫《蘭州市社會保險基金支付稽核文書送達回執》（附件11）

（六）整改驗收。屬縣（區）醫療保險局稽核且需要整改的事項，由縣（區）醫療保險局按照整改要求，在整改期滿後10個工作日內，進行整改驗收，形成書麵驗收報告上報市醫療保險局審定，市醫療保險局根據驗收結果和縣（區）意見作出處理決定；屬市醫療保險局稽核且需要整改的事項，由市醫療保險局會同縣（區）醫療保險局在整改期滿後10個工作日內進行整改驗收，並視驗收結果作出處理決定。

（七）檔案管理。市醫療保險局要建立社會保險基金支付稽核業務檔案管理製度，按照《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（中華人民共和國人力資源和社會保障部、國家檔案局第3號令）、《甘肅省社會保險業務檔案管理暫行辦法》（甘人社通〔2010〕193號）的規定做好檔案整理、歸檔、保管、利用、複製、移交、銷毀等工作。稽核辦案人員要根據“誰經辦、誰負責”和稽核監管業務檔案一案一檔的原則，負責業務檔案的整理，定期歸檔。

舉報投訴類檔案。包括舉報投訴信件、其他單位（部門）移交轉辦材料、其他渠道獲取的反映違規行為的材料。

稽核調查類檔案。包括稽核疑點登記表、稽核調查通知書、約談筆錄、調查結果告知書、整改意見書、稽核處理決定書、驗收報告及處理決定、送達回執等格式文書，證據材料、相關機構（部門）稽核結論執行情況反饋等文書和材料。

其他檔案。指各類文件材料、聲像、電子檔案等。

五、職責分工

各縣（區）醫療保險局負責本轄區內的日常檢查、稽核工作，配合市醫療保險局做好日常檢查及專項稽核工作；承擔本局職責範圍內《蘭州市社會保險基金支付稽核調查通知書》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查結果告知書》的下達、特殊情況下的稽核任務、職責範圍內的“兩定”機構整改驗收工作；準確填寫《蘭州市社會保險基金支付疑點登記表》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查記錄》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查約談筆錄》，認真記錄稽核檢查中發現的問題，客觀、公正核實憑證等材料，依據政策規定提出處理意見；並將《蘭州市社會保險基金支付疑點登記表》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查記錄》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查約談筆錄》等稽核調查憑證材料隨處理意見及時上報市醫療保險局審定。

市醫療保險局負責全市日常檢查及專項稽核工作，審核屬各縣（區）醫療保險局稽核事項及相關格式文書，進一步核實證據材料；承擔市級稽核事項《蘭州市社會保險基金支付稽核調查通知書》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查結果告知書》的下達、特殊情況下的稽核任務、職責範圍內的“兩定”機構整改驗收工作，準確填寫《蘭州市社會保險基金支付疑點登記表》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查記錄》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調查約談筆錄》，認真記錄稽核檢查中發現的問題，客觀、公正核實憑證等材料，依據政策規定提出處理意見，下達《蘭州市社會保險基金支付稽核調查整改意見書》；承擔全市稽核事項《蘭州市社會保險基金支付處理決定書》的下達，各縣（區）醫療保險局上報的整改驗收報告的審定，《蘭州市社會保險基金支付行政處罰建議書》、《蘭州市社會保險基金支付涉嫌犯罪案件移送書》的報送，完成稽核文書檔案的歸檔。

六、回避原則

社會保險基金支付稽核人員有下列情形之一的，應當回避：

(一)與被稽核單位負責人或者被稽核個人之間有親屬關係的；

(二)與被稽核單位或者稽核事項有經濟利益關係的；

(三)與被稽核單位或者稽核事項有其他利害關係，可能影響稽核公正實施的。

被稽核對象有權以口頭形式或者書麵形式申請有前款規定情形之一的人員回避。稽核人員的回避，由其所在醫療保險局負責人決定。對稽核人員的回避做出決定前，稽核人員不得停止實施稽核。

本通知自印發之日起執行。